Si le professionnel de santé consulté ne possède pas de terminal Carte Vitale, il vous remettra une feuille de soins papier qu'il faudra remplir puis adresser à votre Centre de Sécurité sociale.

N'oubliez pas alors de remplir les mentions suivantes:
- Nom, Prénoms
- N° de Sécurité sociale
- Adresse
- Signature… et de joindre, le cas échéant votre ordonnance.

Si vous vous rendez suite à votre consultation dans une pharmacie, vous devrez coller les vignettes des médicaments sur votre feuille de soins et y joindre le duplicata de votre ordonnance avant de l'envoyer :

Dans le cas d'analyses biologiques, joignez à la feuille de soins le duplicata (le double) de l'ordonnance où sont mentionnées les prescriptions d'analyses. Pour des lunettes, joignez le duplicata de l'ordonnance de votre ophtalmologiste et la facture de l'opticien. Une fois toutes ces pièces justificatives remplies, vous devez envoyer-le tout à votre agence SMERRA.

Attention : avec la réforme de la Sécu, une nouvelle feuille de soins est référencée S3110 i.

Pour les soins délivrés à compter du 1er juillet, cette feuille de soins sera la seule valable pour les demandes de remboursement. L'ancienne feuille de soins (S 3110 h) ne doit plus être utilisée. Dans le cas contraire, elle sera retournée par la caisse au médecin ou à l'assuré."

La nouvelle FEUILLE DE SOINS

1. Nom et Prénoms

2. N° d'immatriculation = votre N° de Sécurité sociale.
Si vous ne le connaissez pas, il se trouve sur votre Carte Vitale et sur l'attestation que vous avez reçue de la Caisse primaire d'assurance maladie. Pour être sûre, vous pouvez nous contacter au N°AZUR: 0 820 05 2000 (coût d'une communication locale à partir d'un poste fixe).

3. Votre date de naissance.

4. Assuré(e) = Si la personne qui reçoit les soins est un ayant-droit (c'est-à-dire votre conjoint ou votre enfant, mais pas vous)

5. Votre adresse complète.

6. Si vous êtes le nouveau médecin traitant = Case à cocher 1 SEULE FOIS par votre nouveau médecin traitant lors de votre première consultation aurpès de celui-ci.
Il ne doit pas cocher cette case une seconde fois (lors d'une nouvelle consultation, car vous serez alors considéré comme étant "hors parcours de soins" et donc moins bien remboursé(e)).

7. Si le patient est envoyé par le médecin traitant .... = Zone à remplir par le médecin correspondant lorsque vous êtes orienté(e) par votre médecin traitant pour consulter un autre praticien.

8. Accès direct spécifique = case à cocher par le praticien autorisé à recevoir directement ses patients (sans qu'ils soient envoyés par leur médecin traitant).
Exemple: dentiste, ophtalmo, gynéco...

9. Urgence = le médecin qui coche cette case s'engage à ne pas pratiquer de dépassement d'honoraires.

10. Hors résidence habituelle = case cochée par le praticien qui n'est pas votre médecin traitant.
Exemple : Vous habitez Lyon, mais vous êtes en vacances à Marseille et devez consulter un médecin.

11. Médecin traitant remplacé = Votre médecin traitant est indisponible et vous êtes obligé(e) de consulter un autre praticien du cabinet médical ou un autre cabinet médical. S'il s'agit du remplaçant habituel de votre médecin traitant, celui ci ne doit pas cocher cette case

12. Accès Hors Coordination = Vous avez choisi de ne pas consulter votre médecin traitant et vous vous rendez chez un autre praticien. Celui ci doit cocher cette case. Attention, vous serez dès lors considéré(e) comme étant "hors parcours de soins" et serez donc moins bien remboursé(e).

13. Signez votre feuille de soins.